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Pour vous inscrire, veuillez télécharger l’Entente avec les fournisseurs de soins dentaires, remplir les sections
requises, signer l’entente puis la retourner par télécopieur à ESI Canada.
Numéro de télécopieur : 905 712-0669
Pour obtenir plus de renseignements, veuillez communiquer avec le Centre d’appels à l’intention des
fournisseurs au numéro suivant : 1 888 511-4666
Du lundi au vendredi :
De 6 h 30 à 20 h 30, HNE, à l’exclusion des jours fériés
ENSEMBLE DES DOCUMENTS RELATIFS À L'INSCRIPTION DES FOURNISSEURS DE SOINS DENTAIRES
Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins dentaires
Trousse de soumission des demandes de paiement pour soins dentaires - Annexes
Formulaire d’inscription du fournisseur de soins dentaires
Modèle rempli du Formulaire d'inscription du fournisseur de soins dentaires
Formulaire de demande de paiement pour soins dentaires du Programme des SSNA
Modèle du Relevé des demandes de paiement des fournisseurs - Soins dentaires
Modèle de lettre de confirmation de prédétermination
Formulaire d’avis de fin de traitement d’orthodontie - Programme des SSNA
Résumé des soins d’orthodontie – Programme des SSNA
Formulaire de modifications des renseignements sur le fournisseur de soins dentaires
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