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Pour vous inscrire, veuillez télécharger
l’Entente avec les fournisseurs d’équipement médical et de fournitures médicales (ÉMFM), remplir les
sections requises, signer l’entente puis la retourner par télécopieur à ESI Canada.
Numéro de télécopieur : 905 712-0669
Pour obtenir plus de renseignements, veuillez communiquer avec le Centre d’appels à l’intention des
fournisseurs au numéro suivant : 1 888 511-4666
Du lundi au vendredi :
De 6 h 30 à 20 h 30, HNE, à l’exclusion des jours fériés
ENSEMBLE DES DOCUMENTS RELATIFS À L’INSCRIPTION DES FOURNISSEURS D’ÉQUIPEMENT MÉDICAL ET DE FOURNITURES MÉDICALES (ÉMFM)
Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales (ÉMFM)
Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales (ÉMFM) - Annexes
Entente avec les fournisseurs d'ÉMFM
Modèle rempli de l’Entente avec les fournisseurs d’ÉMFM
Formulaire de demande de paiement pour équipement médical et fournitures médicales du Programme des SSNA
Modèle du Relevé des demandes de paiement des fournisseurs - ÉMFM
Modèle de lettre de confirmation d'autorisation préalable
Formulaire de modification des renseignements sur le fournisseur de services de médicaments et d’ÉMFM
Formulaire de confirmation et de réclamation de prothèse auditive et de réparation de prothèse auditive des SSNA
Formulaire de demande d'autorisation préalable des SSNA - Prothèse auditives et réparation de prothèse auditive
Formulaire de demande d’autorisation préalable des SSNA - Fournitures médicales et équipements médicaux - Prestations générales
Formulaire de demande d'autorisation préalable des SSNA - Orthèses - chaussures faites sur mesure- prothèses- vêtements de compression
Formulaire d'autorisation préalable du Programme des SSNA - Articles d'oxygénothérapie et appareils et fournitures d'assistance respiratoire
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